Dispositif médical : évaluation clinique

L’évaluation clinique doit être anticipée pour accéder au marché européen (procédure européenne) d’une part, et pour l’obtention du remboursement par l’Assurance maladie (procédure nationale) d’autre part.

 Une connaissance des exigences pour répondre à ces 2 objectifs est essentielle pour ne pas retarder l’introduction du dispositif médical dans le panier de soins et donc sa diffusion. Les évolutions de l’environnement réglementaire sont récentes et doivent être prises en compte par le fabricant, dès le début du développement de son produit, afin de mettre en oeuvre les études adaptées aux attentes des institutions. Pour cela il doit s’entourer d’experts cliniciens et méthodologistes. Un protocole doit permettre de collecter des données cliniques exploitables dès les premiers patients. Une évaluation clinique de qualité dont la méthodologie est adaptée aux spécificités des DM est un facteur clé pour leur valorisation.

L’évaluation clinique pour le marquage CE

L’évaluation clinique du dispositif médical a en effet été rendue obligatoire par la directive européenne 2007/47/CEE qui a renforcé le besoin en données cliniques par l’introduction de nouvelles exigences essentielles (voir annexe X de la directive).

Celle-ci introduit le besoin en une évaluation :

  • d’une part avant le marquage CE soit par voie de la littérature si une équivalence entre DM est « démontrée », soit par des essais cliniques sur le dispositif. Les essais cliniques sont cependant obligatoires pour les DM implantables et les DM de classe III sauf justification.
  • d’autre part après marquage CE.

Ainsi pour la mise sur le marché, l’essai clinique est quasi incontournable pour les dispositifs à haut niveau de risques ; elle est incontournable pour les nouveaux dispositifs très innovants (impossibilité d’équivalence avec des dispositifs existants).

 

En France, ces essais cliniques doivent être effectués en conformité avec la loi sur les recherches biomédicales (loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 « relative aux recherches impliquant la personne humaine » - dite Loi Jardé, dont les décrets d’application ont été publiés le 16 novembre 2016, ainsi que les différents arrêtés et autres décrets en vigueur). Tout comme pour les médicaments, un avis favorable d’un Comité de Protection des Personnes (CPP) et une autorisation de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé  (Ansm[1]) sont nécessaires pour initier une recherche biomédicale sur le dispositif médical.

Il est à noter également que la norme ISO 14155:2011 ("Investigation clinique des dispositifs médicaux pour sujets humains -- Bonnes pratiques cliniques") traite les bonnes pratiques cliniques pour la conception, la conduite, l'enregistrement et l'établissement des rapports des investigations cliniques menées sur des sujets humains en vue d'évaluer la sécurité ou les performances des dispositifs médicaux à des fins réglementaires.

Enfin il faut préciser que les Directives européennes actuelles sur le dispositif médical seront remplacées par deux Règlements européens (Proposition de Règlement du Parlement européen et du Conseil relatif aux dispositifs médicaux, et modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n°178/2002 et le règlement (CE) n°1223/2009). L'un portera sur les dispositifs médicaux pour sujets humains et l'autre sur les dispositifs de diagnostic in vitro (DMDIV). Les propositions de texte ont été publiées le 27 juin 2016, avec mise en application respectivement fin 2019 (DM) et fin 2020 (DMDIV).

 

Selon la loi Jardé, il existe désormais trois catégories de recherches sur le dispositif médical impliquant la personne humaine :

Dites de catégorie 1 - Les recherches impliquant la personne humaine portant sur un dispositif médical sont entendues comme toute investigation clinique d'un ou plusieurs dispositifs médicaux visant à déterminer ou à confirmer leurs performances ou à mettre en évidence leurs effets indésirables et à évaluer si ceux-ci constituent des risques au regard des performances assignées au dispositif (art. R. 1121-1). Ces recherches portent sur des DM/DMDIV qui peuvent ne pas être marqués CE.

Dites de catégorie 2 - Les recherches qui incluent l’ajout par rapport à la pratique courante d’une ou plusieurs interventions dont la réalisation ne comporte que des risques et contraintes minimes ». La liste des interventions est fixée dans l’arrêté, dont la liste est fixée par l'Arrêté du 2 décembre 2016 « fixant la liste des recherches mentionnées au 2° de l’article L.1121-du CSP ». Ces recherches portent sur des DM/DMDIV déjà marqués CE et utilisés dans l’indication du certificat.

Dites de catégorie 3 - Les recherches non interventionnelles dans lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic, de traitement ou de surveillance, dont la liste est fixée dans le Décret n° 2017-884 du 9 mai 2017.

L'évaluation clinique repose sur :

  •  des données cliniques
  •  des investigations cliniques (essais cliniques)
  •  un suivi après mise sur le marché

Un chapitre dédié à l'évaluation clinique est obligatoire dans la documentation technique de chaque dispositif médical.

Le recours exclusif à la littérature pour renseigner l'évaluation clinique est conditionné à la démonstration de l'équivalence. Ainsi, l'évaluation critique de la littérature scientifique pertinente actuellement disponible concernant la sécurité, les performances, les caractéristiques de conception et de la destination du dispositif doit démontrer l'équivalence du dispositif avec le dispositif auquel se rapportent les données.

Les objectifs des investigations cliniques dans le cadre du marquage CE sont :

  • de vérifier que, dans des conditions normales d'utilisation, les performances du dispositif sont conformes à celles qui leur sont assignées.
  • de déterminer les éventuels effets secondaires indésirables dans des conditions normales d'utilisation et d'évaluer si ceux-ci constituent des risques au regard des performances assignées au dispositif.

Le recueil et la gestion des incidents de vigilance ne suffisent pas par principe pour répondre à l'exigence de suivi après mise sur le marché.

Ce suivi peut inclure en plus du traitement des réclamations et de la vigilance, des enquêtes clients, des revues de la littérature, la mise en place d'études de suivi clinique après mise sur le marché.

Ces études prospectives (appelées également post market clinical follow up) peuvent être des investigations cliniques, des registres,...

Pour accéder au remboursement par l’Assurance Maladie

Voir aussi :

Pour l’admission au remboursement par l’Assurance Maladie, l’évaluation repose sur l’analyse des données issues d’études cliniques. Cette évaluation repose sur une ou plusieurs études cliniques visant à objectiver l’intérêt clinique pour le patient. Selon le contexte, une ou plusieurs études s’imposent pour répondre à différentes questions,

notamment celles-ci :

  • la sélection des patients bénéficiant du nouveau DM ;
  • la mise au point de la technique opératoire notamment d’implantation ;
  • l’efficacité clinique ;
  • les complications et les risques liés au DM et à la technique d’implantation.

Une anticipation du plan de développement clinique permet de proposer des études cliniques pertinentes pour apporter la démonstration de l’intérêt d’un nouveau DM et finalement optimiser sa valorisation.

Il est important d’identifier dès le départ les données cliniques déjà disponibles dans le domaine du nouveau DM concerné ainsi que les recommandations éventuelles, à travers une recherche systématisée.

Le plus souvent, une étude clinique spécifique sera attendue si l’équivalence avec un autre DM n’est pas démontrée ou si le fabricant revendique une action ou une efficacité supplémentaire.

Les phases cliniques comprennent les études de faisabilité ou de mise au point (sécurité et performance) et ensuite les études qui permettront d’apporter la démonstration du bénéfice clinique. Un recueil des données cliniques dès le premier patient doit être mis en place et un protocole doit être rédigé afin de garantir la qualité de ce recueil.

Les exigences cliniques pour accéder au marché et accéder au remboursement ne sont pas redondantes. Le plus souvent, une étude clinique pertinente pour obtenir le remboursement peut être utile également pour l’obtention du marquage CE. Inversement, une étude clinique mise en place pour répondre aux exigences des directives européennes pour le marquage CE pour être utile pour accéder au remboursement.

Contacts et interlocuteurs : contact.cnedimts@has-sante.fr

[1] Il est conseillé de consulter pour les modalités de présentation de ces dossiers les pages de l’Ansm dédiées aux essais cliniques sur : http://ansm.sante.fr/Activites/Reglementation/Textes-publies-en-2017-concernant-les-dispositifs-medicaux-les-dispositifs-medicaux-de-diagnostic-in-vitro/(offset)/2

 

 

Un des objectifs que s’est fixé l’Alliance des sciences de la vie et de la santé "Aviesan", est de faciliter le transfert des produits de la recherche vers le marché au bénéfice du citoyen. Conscient des difficultés d’ordre réglementaire auxquelles peuvent être confrontés les chercheurs pour accéder à ce marché, l’institut multi-organisme "Technologies pour la santé", un des 10 instituts formant Aviesan, a coordonné le travail d’un groupe d’experts impliquant, notamment, les différentes agences françaises chargées de réguler la mise sur le marché des produits de santé. A l’issue de nombreux échanges, nous pouvons vous proposer cette plate-forme Internet dans laquelle sont synthétisées les différentes étapes réglementairement incontournables.

 
Ce travail a été possible grâce à la participation de représentants de :

  • la Haute Autorité de Santé : Corinne Collignon, Catherine Denis et Alain Bernard (HAS) ;
  • l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (Ansm) : Nicolas Thevenet ;
  • l’Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé (Ariis) : Christine Gerland, Antoine Audry.

 
Jacques Grassi
Directeur de l’Institut Multi-Organismes « Technologies pour la santé »
2009 - 2013

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